INSCRIPTION A LA SECTION NORDIQUE ADULTE

  

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Informations sur l'adhérent :
  1. Sexe : Masculin Feminin
  1. Date de naissance* : Jour Mois Année
      2. Adresse postale (utilisable pour toute correspondance)
      Adresse 1*
      Adresse 2
      Code postal*
      Ville*
      Télephone fixe

En cas d'urgence :
Personne à contacter :
Nom*
Prénom*
Email*
Portable*

Choix de la formule/des formules désirée(s): *
  1. Choisir le type d'adhesion au club :
    Individuelle (60€) Familiale (150€)
    Affilié, préciser le nom de l'adhérent principal : et son prénom :
  1. Choisir le type de formule :
    Formule Adulte Loisir
    Formule Adulte Competiteur
    Forfait départemental (il donne l'acces à tous les sites nordiques de l'Isere)
  1. Choisir le type de Licence FFS : Avec Assurance Sans Assurance

Récapitulatif de votre inscription :*
Soit un total pour cette inscription de

Droit à l'image: *
  1. J'accorde Je n'accorde pas
    la permission de publier les photos de moi (site Internet, affiches, photos, presse).

En cas d’accident: *
  1. J'autorise Je n'autorise pas
    le responsable encadrant à prendre les initiatives nécessaires indiquées par un médecin (hospitalisation, opération, transfusion sanguine).

Réglement interne: *
  1. J'ai lu et j'accepte le fonctionnement prévu pour l'activité et son encadrement, ainsi que le règlement interne qui l'encadre.

Correspondance (remarques ou commentaires vis à vis de votre inscription :