INSCRIPTION A LA SECTION NORDIQUE (JEUNES)

 

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Informations sur l'adhérent :
  1. Sexe : Masculin Feminin
  1. Date de naissance* : Jour Mois Année

Coordonnées des parents
Père : Mère :
Nom* Nom*
Prénom* Prénom*
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Portable* Portable*
  1. Choisir le numéro d'appel en cas d'urgence : GSM Pere GSM Mere
Adresse postale (utilisable pour toute correspondance)
Adresse 1*
Adresse 2
Code postal*
Ville*
Télephone fixe

Choix de la formule/des formules désirée(s): *
  1. Choisir le type d'adhesion au club :
    Individuelle (60€) Familiale (150€)
    Affilié, préciser le nom de l'adhérent principal : et son prénom :
  1. Choisir le type de formule:
    Loisir "Découverte" Loisir "Découverte Plus" Formule Club
  1. Choisir le type de Licence FFS : Avec Assurance Sans Assurance

Récapitulatif de votre inscription :
Soit un total pour cette inscription de

Droit à l'image: *
  1. J'accorde Je n'accorde pas
    la permission de publier les photos de mon enfant nommé ci-dessus (site Internet, affiches, photos, presse).

En cas d’accident: *
  1. J'autorise Je n'autorise pas
    le responsable encadrant à prendre les initiatives nécessaires indiquées par un médecin (hospitalisation, opération, transfusion sanguine). Je serai prévenu(e) le plus rapidement possible aux numéros indiqués.

Réglement interne: *
  1. J'ai lu et j'accepte que mon fils, ma fille cité(e) ci-dessus participe à l’activité ski nordique.
    J’ai pris connaissance des objectifs de cette activité et du fonctionnement prévu, ainsi que du règlement interne qui l'encadre.

Correspondance (remarques ou commentaires vis à vis de l'inscription de votre enfant):